「ウェンケバッハ型とモビッツII型、どっちがどっちだっけ…？」 「心電図検定や心リハ試験で、徐脈の波形が出ると焦ってしまう…」
そんな悩みはありませんか？ 徐脈性不整脈は、似たような名前や波形が多く、丸暗記しようとすると混乱します。
今回は、「発電所トラブル（SSS）」と「電線トラブル（房室ブロック）」というイメージを使って、誰でも迷わずに鑑別できる心電図の読み方を解説します！ まずはこの「前編」で敵（波形）の正体を見極めましょう。
はじめに
徐脈性不整脈は、意識消失やめまい、心不全増悪などの症状を伴うリスクのある疾患です。「心臓リハビリを実施することで悪化してしまうのではないか？」と不安に思う方も多いかもしれません。
しかし、すべての徐脈が運動禁忌ではありません。「どの波形なら安全か？」を正しく理解することが、セラピストの腕の見せ所となります。
今回、主に参考にした図書は、「2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」と、「-指導士認定試験準拠- 心臓リハビリテーション必携 増補改訂版」です。
ポチップ
また、他の参考書に手を出すよりも、この「必携」を徹底的に読み込むことが合格への近道です。
試験勉強に必須となるテキスト「心臓リハビリテーション必携」は、Amazon等の一般書店では取り扱われていません。 以下の学会公式サイトからのみ購入可能です。
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心電図の基本設定と見方
まずは、心電図の「マス目」の読み方を復習しましょう。ここを飛ばすと、ブロックの判定ができなくなります。
標準的な設定（25mm/sec）
心電図の記録紙は方眼紙になっており、「横軸＝時間」、「縦軸＝電位（電圧）」を表します。
| 単位 | 目盛りの大きさ | 時間（横軸） | 電位（縦軸） | 臨床的意義 |
|---|---|---|---|---|
| 最小マス | 1 mm × 1 mm | 0.04 秒 | 0.1 mV | QRS幅などの判定 |
| 大マス | 5 mm × 5 mm | 0.20 秒 | 0.5 mV | HR計算やPQ時間の概算 |
HR（心拍数）の簡易計算（300の法則）
RR間隔の間に「大マス（5mm）」がいくつあるかで、瞬時に心拍数を割り出せます。
式：300 ÷ （RR間隔の大マスの数）
- 大マス1つ = 300 bpm
- 大マス2つ = 150 bpm
- 大マス3つ = 100 bpm
- 大マス4つ = 75 bpm
- 大マス5つ = 60 bpm
※大マスが5つ以上開いていたら「徐脈（60bpm以下）」と判断できます！
徐脈性不整脈の全体像
正常の心臓調律の条件から1つでも欠けた場合に「不整脈」とされます。
| 正常の心臓調律 |
|---|
| 1. 洞結節から発生する |
| 2. P波の頻度：成人安静時50～100/分 |
| 3. PP間隔：一定で、短時間内（5～10秒）に0.16秒以上の変動なし |
| 4. PとQRSは常に1:1で、PQ時間：0.12～0.21秒で心拍ごとの変動なし |
| 5. 心室内伝導が正常で、QRS時間：成人0.12秒以内 |
不整脈は臨床的に①徐脈性と②頻脈性に分けられます。 今回解説する「徐脈性不整脈」は、原因によって大きく2つに分類されます。
- 房室ブロック（AV Block）： 「電線」の断線（指令が届かない）
- 洞不全症候群（SSS）： 「発電所」の故障（指令が出ない）
洞不全症候群（SSS）
～指令が出ない発電所トラブル～
Rubenstein（ルーベンシュタイン）分類による3つのタイプを覚えましょう。
| 分類 | 病態 |
|---|---|
| I型 | 持続性洞性徐脈（常に脈が遅い） |
| II型 | 洞停止・洞房ブロック（時々脈が止まる） |
| III型 | 徐脈頻脈症候群（遅くなったり速くなったりする） |
心電図の特徴（II型の鑑別）
「P波が突然消える」のが特徴ですが、消え方にルールがあるかどうかで見分けます。
- 洞房ブロック: P波が消えた間隔が、基本周期（PP間隔）の整数倍になる。
- 洞停止: P波が消えた間隔が、基本周期の整数倍にならない。
房室ブロック（AV Block）
～指令が届かない電線トラブル～
心房から心室への伝導が障害される状態です。「重症度」によってⅠ度〜Ⅲ度に分類されます。 試験では「Ⅱ度の2つのタイプ」の鑑別が頻出です！
第1度房室ブロック
- 特徴: PQ時間が延長する（成人では0.21秒以上）。QRS波の欠落（脱落）はありません。
- 対応: 通常、運動制限の必要はありません（経過観察）。
第2度房室ブロック（Wenckebach vs Mobitz II型）
P波の一部が心室に伝わらず、QRS波が欠落します。予後が全く異なる2種類があります。
Wenckebach（ウェンケバッハ）型
- 特徴: PQ時間が次第に延長していき、最終的にQRS波が1回欠落する。その後リセットされて繰り返します。
- リスク: 比較的良性。生理的にも起こる可能性があります。
Mobitz（モビッツ）II型
- 特徴: PQ時間の延長などの予告なく、突然QRS波が欠落します。
- リスク: 危険！ 房室伝導系の重篤な障害であり、完全房室ブロックへ移行するリスクが高いです（ペースメーカー適応になりやすい）。
高度房室ブロック
第2度房室ブロックのうち、2個以上のP波に対して1つのQRS波しか伝導しない（比率が 2:1、3:1 など） 場合を指します。
Mobitz II型がさらに重症化した状態であり、「ほぼ完全房室ブロック（第3度）に近い」危険な状態と言えます。
「2:1房室ブロック」は、実はWenckebach型（良性）の重症例と、Mobitz II型（悪性）のどちらの可能性もあります。 しかし、心リハや臨床の現場では、「とりあえずMobitz II型（危険）として扱い、医師に報告・精査」が鉄則です。 著しい徐脈（30〜40回/分など）になりやすいため、運動療法は原則中止・禁忌となるケースがほとんどです。
第3度房室ブロック（完全房室ブロック）
- 特徴: 心房（P波）と心室（QRS波）が、互いに無関係に独自のリズムで動いています（房室解離）。
- リスク:リハビリ禁忌！徐脈が著しく、アダムス・ストークス発作（失神）のリスクが高いため、ペースメーカー植え込みの適応となります
- Wenckebach型 ＝ 「だんだん伸びてポン」＝ 比較的安全
- Mobitz II型 ＝ 「突然ポン」＝ 危険（PM適応あり）
- 完全房室ブロック ＝ 「バラバラ」＝ 絶対安静（PM適応）
さいごに
ここまでご覧いただきありがとうございます。
徐脈性不整脈の種類やそれぞれの波形の特徴について解説しました。
波形の見分け方はバッチリですか？ しかし、臨床現場では「波形が読める」だけでは不十分です。「この患者さん、リハビリしていいの？中止すべき？」という判断ができなければなりません。
後編では、「命を守るためのリハビリ中止基準」と「ペースメーカー患者の運動処方」について解説します。
👉 後編はこちら：【保存版】徐脈性不整脈のリハビリテーション｜運動中止基準・変時性不全・ペースメーカーの注意点
参考文献
- 日本心臓リハビリテーション学会（2022）.「-指導士資格認定試験準拠- 心臓リハビリテーション必携」増補改訂版. p50ｰ75.
- 日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会（2021）.「心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」.https://www.jacr.jp/cms/wp-content/uploads/2015/04/JCS2021_Makita2.pdf.
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