心リハ指導士の試験で病態とか運動処方の部分はわかってきたけど、虚血性心疾患の二次予防がわかりづらくて困っているんだよね…💦
確かに運動療法以外にも食事療法とかセルフモニタリングが主だからなじみがない人が多いよね。
なら今回は、虚血性心疾患の二次予防について模擬問題を踏まえて解説していくね。
やったー！よろしくお願いします！
はじめに
虚血性心疾患の二次予防には、運動療法や薬物療法、食事療法、生活指導、など多岐にわたります。参考書やガイドラインを見てみるとこういった治療内容が網羅的に書いてありますが、全部理解し覚えるのは非常に大変かと思います。
そこで今回は、「虚血性心疾患の二次予防」の前半として、心リハ指導士であるゆ～きが模擬問題を踏まえて解説していきたいと思います。
虚血性心疾患の二次予防に関する解説については、以前の記事でも解説してますので、よかったらご参照ください。
ちなみに本投稿は、主に「2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」等を参考に作成しました。
ポチップ
また他の参考書に手を出すよりも、この「必携」を徹底的に読み込むことが合格への近道です。
試験勉強に必須となるテキスト「心臓リハビリテーション必携」は、Amazon等の一般書店では取り扱われていません。 以下の学会公式サイトからのみ購入可能です。
👉 購入はこちら：日本心臓リハビリテーション学会 図書購入ページ
二次予防を行うタイミング
虚血性心疾患の心リハは、以下の3つの時期的区分に分かれています。
①急性期、②回復期（前期回復期、後期回復期）、③維持期
「心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」において、本格的な二次予防の開始時期は「後期回復期以降」とされています。これは急性期・前期回復期は入院中の治療期間であり、まずは退院・家庭復帰への身体機能回復が優先されるためです。
退院後の生活が始まってからこそ、本当の意味での二次予防（生活習慣の修正）がスタートします。
冠危険因子について
冠危険因子には「内因的・遺伝的なもの（年齢、性別、家族歴など）」と「外因的なもの（生活習慣など）」があります。 心リハの主な対象は、努力によって改善可能な「外因的な冠危険因子」です。
- 肥満
- 高血圧
- 脂質異常症
- 糖尿病・耐糖能異常
- 喫煙
- 運動不足
- 飲酒
- 精神的負担（ストレス）
- 腎不全の既往など
二次予防の種類・内容
ここからは、具体的にどのような目標値で管理し、どのような指導を行えばいいのか深堀りしていきます。
血圧管理
通常は「診察室血圧＜140/90mmHg」「家庭血圧＜135/85mmHg」とされています。 しかし、心筋梗塞・腎不全の既往や糖尿病、脂質異常症、喫煙などの危険因子が複数ある患者さんでは、より厳格な管理が求められます。
| 対象 | 診察室血圧 | 家庭血圧 |
|---|---|---|
| 75歳未満 （高リスク） | < 130/80 mmHg | < 125/75 mmHg |
| 75歳以上 （高リスク） | < 140/90 mmHg | < 135/85 mmHg |
また、起床時の血圧が高い（モーニングサージ）と脳心血管疾患の発症リスクが高まることが知られています。睡眠時無呼吸症候群（SAS）がある場合は、交感神経系が活性化されて血圧が上昇しやすいとされています。 そのため、血圧は「起床時」と「就寝前」に測定・記録するよう指導し、変動を確認することが重要です。
脂質管理
脂質異常症を合併した冠動脈疾患患者さんに対し心リハを行うことで、各種コレステロール値が改善することが示されています。
| 虚血性心疾患の脂質管理 |
|---|
| ・LDLコレステロール（悪玉）： < 70 mg/dL ※さらにリスクが高い場合（糖尿病合併など）は < 55 mg/dL を目指すこともあります。 |
| ・HDLコレステロール（善玉）： ≧ 40 mg/dL |
| ・中性脂肪（TG）： < 150 mg/dL |
血糖・体重・禁煙
心リハ（運動療法）は、空腹時血糖の改善やインスリン抵抗性の改善をもたらすことが報告されています。
喫煙は、循環器疾患の最大のリスク因子の一つです。受動喫煙も有害であるため、患者本人だけでなく家族や職場に対しても理解を求める必要があります。我々セラピストも、喫煙者に対しては禁煙のメリットを説明し、必要に応じて禁煙外来を勧めるなど、多職種と連携して支援を行います。
食事指導
適切な食事は二次予防の要です。以下の栄養素について指導を行います。
【脂質と炭水化物の選び方リスト】
| 分類 | ◎ 積極的に摂りたい | △ 控える × 避けるべき |
|---|---|---|
| 脂質 | ω-3系脂肪酸 ・青魚（サバ、イワシなど） ・えごま油、アマニ油 | 飽和脂肪酸・トランス脂肪酸 ・肉の脂身、バラ肉、鶏皮 ・バター、生クリーム ・マーガリン、ショートニング |
| 炭水化物 | 未精製の穀物・食物繊維 ・玄米、雑穀米、麦ごはん ・全粒粉パン、ライ麦パン ・野菜、海藻、きのこ | 精製糖質 ・白砂糖 ・甘い菓子パン ・清涼飲料水 |
減塩で食欲が落ちないよう、だし（昆布・かつお）、酸味（酢・柑橘類）、香辛料（カレー粉・胡椒）、香味野菜（生姜・ネギ）などを活用して味にメリハリをつける工夫を指導します。
【🍺 アルコール摂取の許容範囲（1日あたり）】
再発予防のためには、以下の「いずれか1つ」までを目安にしましょう。（純アルコール換算 20～25g以下）
| お酒の種類 | 1日の目安量 | イメージ |
|---|---|---|
| ビール | 500ml 以下 | ロング缶 1本 |
| 日本酒 | 1合（180ml）以下 | 徳利 1本 |
| ワイン | 120ml 以下 | グラス 1杯強 |
| 焼酎（25度） | 100ml 以下 | グラス半分 |
| ウイスキー | 60ml 以下 | ダブル 1杯 |
※週に2日以上の「休肝日」を設けましょう。
※計算式：飲酒量(ml) × 度数(0.xx) × 0.8 ≒ 純アルコール量(g)
運動療法
運動療法については、以下の記事で「急性心筋梗塞のリハビリ」として詳しく解説しています。
👉 あわせて読みたい：【保存版】これで安心 — 心リハ指導士が教える急性心筋梗塞（AMI）のリハビリテーション
外来通院期間（約2～5ヶ月）は監視下で安全に行い、最終的には維持期に向けて「自分一人でも適切な運動ができる（自己管理）」状態を目指して指導を行います。
例題
問題①
脂質異常症の食事管理について誤っているものを選びなさい。
- 高LDL-C血症ではコレステロールを200mg/日未満に抑える。
- 高LDL-C血症では飽和脂肪酸のエネルギー比率を4.5%未満に抑える。
- 高TG血症ではアルコールの過剰摂取を制限する。
- 高カイロミクロン血症では中鎖脂肪酸を利用する。
- 低HDL-Cでは植物油の過剰摂取を制限する。
●解答
クリックで開閉（詳細を表示）
- b.
問題②
次の組み合わせのうち正しいものはどれか選びなさい。
- パルミチン酸―一価不飽和脂肪酸―ラード
- オレイン酸―飽和脂肪酸―オリーブオイル
- ステアリン酸―飽和脂肪酸―ココアバター
- γ-リノレン酸―n-6系多価不飽和脂肪酸―月見草油
- α-リノレン酸―n-3系多価不飽和脂肪酸―亜麻仁油
●解答
クリックで開閉（詳細を表示）
- e.
問題③
高血圧の食事管理について誤っているものを選びなさい。
- 塩分摂取量を6g/日未満に制限する。
- 不飽和脂肪酸や低脂肪の乳製品を積極的に摂取する。
- 飽和脂肪酸やコレステロールの摂取を抑える。
- カリウム摂取量を男性は3000mg/日未満に制限する。
- アルコール摂取量は女性の場合、エタノール換算量で10‐20ml/日以下に制限する。
●解答
クリックで開閉（詳細を表示）
- d.
さいごに
最後までご覧いただきありがとうございます。
今回は、心リハ指導士試験に出題される虚血性心疾患の二次予防について、セルフモニタリングと食事療法について模擬問題を交えつつポイントを絞って解説しました。
各項目を理解してインプットしつつすぐに模擬問題でアウトプットすることで徐々に解けるようになっていくと思います。地道に努力しつつ合格に向けて頑張っていきましょう。
参考文献
- 樋口 進, 他：健康日本21推進のためのアルコール保健指導マニュアル, 2003.
- 2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン, 2021.
- 「-指導士資格認定試験準拠- 心臓リハビリテーション必携」増補改訂版, pp168-177, 321-334, 2022.
- 高血圧治療ガイドライン2019, 2019.
- Gang wu et al：The Effect of Cardiac Rehabilitation on Lipid Levels in Patients with Coronary Heart Disease. A Systematic Review and Meta-Analysis, 2022.
コメント