最近、冠動脈バイパス術後の患者さんを担当することになったんだけど、どこに注意すればいいかわからなくて…。
手術の種類とかリスク管理について教えてほしいな！
開心術後はドレーンや機器も多くて、動かすのに緊張するよね。 でも、「どんな手術をしたか」を知れば、見るべきポイントが明確になるよ。
今回は、CABG（冠動脈バイパス術）の基礎知識と、リハビリで注意すべき合併症について解説するね！
はじめに
冠動脈バイパス術（CABG）は、カテーテル治療（PCI）と並ぶ虚血性心疾患の主要な治療法です。 胸骨正中切開や人工心肺の使用など、身体への侵襲が大きいため、私たちセラピストは「術式によるリスクの違い」や「起こりうる合併症」を正確に把握しておく必要があります。
今回は【前編】として、CABGの概要とリスク管理の基礎を解説します。
今回も、主に「2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」等を参考に作成しました。
ポチップ
CABGの適応と種類
CABGは、主に左冠動脈主幹部（LMT）病変や、糖尿病を合併した多枝病変など、カテーテル治療（PCI）では長期予後が見込めない重症例に適応されます。
人工心肺（ポンプ）の使用有無
手術には大きく分けて2つのアプローチがあります。日本では「Off-pump（オフポンプ）」が主流です。
On-pump CABG（オンポンプ）
- 方法： 人工心肺装置を使い、心臓を一時的に止めて手術します。
- 特徴： 視野が確保しやすく確実に縫えますが、人工心肺による脳梗塞などのリスクがあります。
Off-pump CABG（OPCAB：オプキャブ）
- 方法： 人工心肺を使わず、心臓を動かしたまま手術します。
- 特徴： 体への負担が少なく、脳梗塞や腎機能障害のリスクを減らせますが、高度な技術が必要です。
💡 日本の特徴
欧米ではOn-pump CABG（オンポンプ）が主流ですが、日本ではOPCAB（オプキャブ）が普及しており、全CABGの約65%がこの方法で行われています。
On-pumpとOff-pumpの違いまとめ
リハビリを進める上で、どちらの術式だったかを確認することは重要です。
| 項目 | On-pump (人工心肺あり) | Off-pump (OPCAB) |
|---|---|---|
| メリット | ・多枝バイパスや完全血行再建がしやすい。 ・グラフト開存率が安定しやすい。 | ・低侵襲（体に優しい）。 ・脳卒中などの合併症リスクが低い。 ・早期離床が進めやすい。 |
| デメリット | ・人工心肺による炎症反応や脳梗塞リスクがある。 ・入院期間が長くなる傾向。 | ・技術的に難易度が高い。 ・長期的なグラフト開存率が低下するとの報告も。 |
| 入院期間 | 約10日～2週間 | 約1週間～10日 |
切開創の違い
- 胸骨正中切開： 最も一般的。胸骨を縦に切るため、術後は「胸骨の離開予防（上肢負荷の制限）」が必要です。
- MICS CABG（低侵襲）： 肋骨の間から行う小切開手術。回復は早いですが、視野が狭いため適応は限られます。
- ハイブリッド冠動脈血行再建 (HCR)：外科手術（CABG）とカテーテル治療（PCI）を組み合わせて行う治療法です。例えば、重要な血管（左前下行枝）には外科的にバイパスをつなぎ、その他の血管はカテーテルでステントを留置するといった方法がとられます。
使用される血管（グラフト）
バイパスに使用される血管は「グラフト」と呼ばれ、主に以下のものが使用されます。
- 内胸動脈（ITA）: 特に左内胸動脈（LITA）を左前下行枝（LAD）につなぐバイパスは長期的な開存率が極めて高く、最も信頼性の高いグラフトとされています。
- 大伏在静脈（SVG）: 採取しやすく一般的ですが、動脈グラフトに比べると長期的な開存率は劣る傾向があります。
- 橈骨動脈（RA）: 適切な症例で使用すれば静脈グラフトよりも良好な成績が期待できます。
- 胃大網動脈（GEA）
複数の動脈グラフト（多改動脈再建）を使用することで、長期的な予後が改善する可能性が示唆されています。
術後合併症と管理
術後合併症には、感染症と術後心房細動、腎機能障害、その他の主に4つに分類されます。
創部感染（縦隔炎・深部胸骨骨髄炎）
最も恐れるべき合併症です。死亡率が高く、再手術が必要になります。
- リスク因子： 糖尿病、肥満、両側内胸動脈の使用など。
- リハビリの注意： 創部の発赤、浸出液、胸骨の不安定感（クリック音）がないか確認しましょう。
術後心房細動（POAF）
- 頻度： 20～30%と非常に高い確率で起こります。
- 時期： 術後2～3日目がピークです。
- 対応： リハビリ中に脈が乱れたらすぐに心電図を確認しましょう。脳梗塞の原因にもなります。
腎機能障害（AKI）
- 頻度： 15～30%前後。
- 注意： 尿量が減っていないか、浮腫が増えていないかを確認します。
その他
- 術後脳梗塞： 1～2%。麻痺や呂律の確認が必要です。
- 低心拍出量症候群（LOS）： 術後早期に血圧が維持できない状態です。
- 出血再手術
- 肺合併症
- 肝機能障害
さいごに
ここまでご覧いただきありがとうございます。
今回は、冠動脈バイパス術の術式や、術式の違い、術後合併症について解説しました。
「OPCABだから離床を早めよう」「静脈グラフトを採った足の傷も見ておこう」「術後2日目だからAf（心房細動）に注意しよう」 このように、手術の内容を知っているだけで、リハビリのリスク管理の質がグッと上がります。
次回は【後編】として、具体的な「術後リハビリテーションの進め方とプログラム」について解説します！
👉 次回の記事はこちら： [【後編】CABG術後のリハビリプログラム｜離床から退院指導まで]
参考文献
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- Kuwahara G, Tashiro T. Current Status of Off-Pump Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jun 20;26(3):125-132.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7303318/
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