なんか心不全の患者さんって最近すごく多い気がしない？この前の入院患者さんも、心不全で再入院してたよね。
そうだね。高齢化の影響もあって、心不全は「現代の国民病」とも言われてるくらいだしね。しかも再入院率が高いから、リハビリの関わり方が本当に大事になってくるよ。
そうなんだ。でも、心不全って病態が複雑で…。治療とか分類とかもいろいろあるし、正直ちょっと苦手なんだよね。
わかる。でも実は、基本を整理すればそんなに難しくないよ。今回は、心不全の全体像を前編としてまとめてみたから、一緒に復習していこうか。
はじめに
今回は、心リハ指導士の視点から心不全の基礎と治療の全体像を整理し、今後のリハビリの理解につなげていただくことを目的として解説したいと思います。前編では心不全の定義や原因、治療の全体像までを整理し、後編でリハビリの実践につなげていきます。
主に「2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」等を参考に作成しました。
ポチップ
心不全とは
一言でいうと、「心臓の状態が悪化して、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなる病気」です。
専門的な定義は以下の通りです。
心不全とは、「心臓の構造的または機能的な異常により、うっ血や心内圧上昇、または心拍出量低下や組織低灌流をきたし、呼吸困難、浮腫、倦怠感などの症状や運動耐容能低下を伴う臨床症候群」と定義されます。
つまり、ポンプ機能が破綻することで、全身に血液を送れなくなったり（低心拍出）、肺や体に水が溜まったり（うっ血）する状態を指します。
心不全の3分類
心不全は様々な切り口で分類されます。リハビリにおいては特に「EF（駆出率）」による分類が重要です。
左室収縮能（EF）による分類
心臓が「収縮する力」がどれくらい残っているかで分けます。
- HFrEF（ヘフレフ）：EF＜40％（収縮不全）
- HFmrEF（ミッドレンジ）：40≦EF＜50％
- HFpEF（ヘフペフ）：EF≧50％（拡張不全）
※近年は、EFが保たれているのに心不全症状が出る「HFpEF」が増加しており、高齢者に多いのが特徴です。
病態による分類
- 急性心不全： 急激に発症・悪化し、緊急治療が必要な状態。
- 慢性心不全： 状態は安定しているが、心機能低下が続いている状態。
病態部位による分類
- 左心不全： 肺に水が溜まる（呼吸困難など）。
- 右心不全： 全身に水が溜まる（足のむくみ、腹水など）。
- 両心不全： 両方が合併した状態。
心不全のメカニズム
心不全が進行する背景には、体が良かれと思って行う「代償機構の破綻」があります。
心機能低下（ポンプ失調）
心筋障害などにより心収縮力が低下し、心拍出量が減少した状態です。その結果、以下の2つの問題が生じます。
- 低灌流（酸素供給不全）： 全身に酸素が行き渡らなくなる
- うっ血（静脈系の渋滞）： 血液が戻れずに溜まってしまう
これらが身体機能に様々な悪影響を及ぼします。
交感神経・RAASの活性化（SOS信号）
- 交感神経・RAASの活性化： 血管を収縮させ、水分を体内に留める。
これにより一時的に血圧は保たれますが、長期的には「前負荷・後負荷の増大」となり、心臓を過労させます。
心負荷の増大（逆効果）
- 血管収縮＝心臓が血液を送り出す抵抗が増える（後負荷増大）。
- 水分貯留＝心臓に戻る血液量が増えすぎてパンクする（前負荷増大）。
心筋リモデリング（変形）
無理をし続けた心臓が、分厚くなったり（肥大）、薄く伸びきったり（拡大）して、さらに機能が落ちていきます。
この「負のスパイラル」を断ち切るのが、後述する薬物療法や心臓リハビリテーションです。
心不全のステージ分類
心不全は「発作性の疾患」ではなく、慢性的かつ進行性の疾患です。特に症状のない段階でも心筋構造の変化は進行しており、放置すれば悪化していく疾患です。
心不全の病期の進行については、ACC/AHAの心不全ステージ分類が用いられることが多いです。New York Heart Association（NYHA）分類で経過を把握することもあります。
AHA/ACCステージ分類
進行度に応じた分類として、以下のように定義されています。
| ステージ | 病態 |
|---|---|
| A | 心不全の危険因子あり（高血圧、糖尿病など）、構造的異常なし |
| B | 構造的心疾患あり、症状なし |
| C | 構造的心疾患あり、症状あり |
| D | 難治性心不全、入退院を繰り返す |
NYHA分類（自覚症状の程度）
NYHA分類は日常生活における機能制限の程度を基準とした分類であり、AHAステージ分類とは補完的な関係にあります。
| NYHA分類 | 症状の程度 |
|---|---|
| Ⅰ | 身体活動に制限なし |
| Ⅱ | 日常生活で軽度の制限あり |
| Ⅲ | 日常生活に著しい制限がある |
| Ⅳ | 安静時にも症状あり、活動不能 |
心不全の進行は「波状的」です。一時的に改善しても再発・再入院を繰り返すことが多く、退院後の継続的な管理（心リハ含む）が極めて重要です。
心不全の原因疾患
心不全の原因疾患として、主に以下の5つが考えられます。
- 虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症、微小循環障害など）
- 高血圧
- 弁膜症（大動脈弁・僧帽弁狭窄症、大動脈弁・僧帽弁閉鎖不全症など）
- 心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症など）
- 不整脈（心房細動、心房頻拍など）
- その他（免疫疾患、妊娠、感染性など）
心不全には、虚血性心疾患などの心筋の異常による直接的な障害を受けて発症する場合や、高血圧や弁膜症など血行動態の異常により長期間負荷を受けて発症する場合、不整脈により循環動態悪化して発症する場合などがある。
さいごに
ここまでご覧いただきありがとうございます。
今回の【前編】では、心不全の「病態・分類・メカニズム」について整理しました。
次回【中編】では、実際の臨床で重要となる「症状の見分け方（うっ血 vs 低灌流）」や、最新の標準治療薬「ファンタスティックフォー」について解説します。
今日の学びが、明日の臨床の一助になれば幸いです。
👉 次回の記事はこちら：【中編】心不全の症状と最新治療｜うっ血所見と「ファンタスティックフォー」を心リハ指導士が解説
参考文献
- 2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン, 2021.
- 「-指導士資格認定試験準拠- 心臓リハビリテーション必携」増補改訂版, p104-118, 2022.
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