心不全の運動療法の実際について禁忌から実践、注意点まで気になる部分を体系的に解説したいと思います。
はじめに
心不全の心臓リハビリテーション（心リハ）の目的は、①身体的および精神的ディコンディショニングの予防、②早期退院・再入院予防を目的として行われます。
心不全は完治が難しく、入院・退院を繰り返すこともあります。そこで重要なのが、退院後も継続できる「心臓リハビリ」です。運動を通じて体力や生活の質を高め、再発予防にもつながります。今回は、運動療法の注意点や具体的な進め方をわかりやすく解説します。
今回も、主に「2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」等を参考に作成しました。
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運動療法を始める前に知るべき「禁忌」と「中止基準」
心不全の運動療法が行えない「禁忌」とは
基本的に運動療法が適応となるのは、コントロールが良好で安定された慢性心不全です。急性心不全や、病態が安定しないコントロール不良で、自覚症状の急激な変化を伴うような心不全に関しては適応とならないので覚えておきましょう。
| 絶対的禁忌 |
|---|
| 1．過去3日以内における自覚症状の増悪 2．不安定狭心症または閾値の低い心筋虚血（2METs以下） 3． 手術適応のある重症弁膜症（症候性大動脈弁狭窄症など） 4． 重症の左室流出路狭窄 5． コントロール不良の不整脈（心室細動，持続性心室頻拍） 6． 活動性の心筋炎，心膜炎，心内膜炎 7． 急性全身性疾患または発熱 8． 運動療法が禁忌となるその他の疾患（急性大動脈解離，中等度以上の大動脈瘤， 重症高血圧，血栓性静脈炎，2週間以内の塞栓症，重篤な他臓器障害など） |
加えてESC working groupの絶対的禁忌には、コントロール不良の糖尿病や新たに発症した心房細動などが含まれます。
| 相対的禁忌 |
|---|
| 1．NYHA心機能分類IV度 2．過去1週間以内における自覚症状増悪や体重の2㎏以上の増加 3．中等症の左室流出路狭窄 4．血行動態が保持された心拍数コントロール不良の頻脈性または徐脈性不整脈 （非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動，頻脈性心房粗動など） 5．高度房室ブロック 6．運動による自覚症状の悪化（疲労，めまい，発汗多量，呼吸困難など） |
相対的禁忌も同様にESC working groupにおいては、運動に伴う収縮期血圧の低下や、持続的または間欠的ドブタミン治療中などが含まれます。
相対的禁忌については、主治医などと相談して実施しても可能なのか、どの程度実施しても問題ないのかを協議したして判断する必要があります。運動療法を行う場合は、症状や病態の増悪に注意しながらその目標となる負荷まで慎重に逓増させていきましょう。
すぐに中止すべき「中止基準」のサイン
| 中止・変更基準 |
|---|
| 1．著明な息切れまたは倦怠感（Borg scale14以上） 2．運動中の呼吸数40回/分以上 3．Ⅲ音または肺ラ音の出現 4．肺ラ音の増強 5．Ⅱ音肺動脈成分の増強 6．脈圧の減少（収縮期、拡張期の差が10mmHg未満） 7．運動に伴う上室性・心室性不整脈の増加 8．発汗、蒼白または意識混濁 |
これら一つでも中止・変更基準に該当する場合は、速やかに負荷量の漸減や、中止することが望ましいです。バイタルサインの数値や、原疾患の病態などによっては救命処置に移行する必要があるため現状の評価とその後の判断が重要となってくる場合があります。
慢性心不全の運動療法の実際
以上の禁忌に該当しないことがわかりましたら実際に運動療法の実施に移ります。運動療法にはいくつかありますが、主な内容としては、①有酸素運動、②筋力トレーニング（レジスタンストレーニング）があります。またこれら運動療法には、運動前のウォーミングアップと運動後のクールダウンを含みます。その他運動療法には、バランス訓練や、ADL訓練等が含まれます。
有酸素運動の効果と具体的なプログラム
有酸素運動の運動処方を行う場合の決定方法には、「FITT」というものがあります。
F：頻度、I：強度、T：種類、T：時間のアルファベットの頭文字をとったものをまとめた単語になります。
心疾患に対する運動処方の決め方に関してはこちらの記事を参照ください。
運動処方を行う場合、可能であれば心肺運動負荷試験（CPX）を施行してATを用いて運動プログラムを作成した方が望ましいです。CPXを施行できる場合は以下の運動内容を参考にしてみて下さい。
| 有酸素運動 |
|---|
| F：週に3回以上、できれば週に5-7回（重症例は週に3回） |
| I：①最高酸素摂取量の40～60％の心拍数 ②嫌気性代謝閾値（AT）の心拍数 ③心拍数予備能の30～50％ ④最高心拍数の50～70％ |
| T：5～10分×1日2回程度から開始して、20～30分/日に徐々に増加させていく。 |
| T：ウォーキング（散歩）、トレッドミル、自転車エルゴメーターなど |
Karvonen法を用いる場合は、定数を0.3-0.4に設定して開始し、逓増的に強度を増加させるべきだとしています。実臨床でも入院から外来を通して定数を0.5以上で設定することは少なく、基本的に0.4以下で実施することが多いです。
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインによると、運動療法を実施しても2～3カ月以上の心不全の増悪がなく病態が安定して継続できる低リスク症例に関しては、監視下で高強度処方を検討する場合もあります。
またCPXが施行できない場合、強度に関しては、
①Borg scale11～13（楽～ややきつい）、②心拍数が安静座位時+20～30/分で、運動時の心拍数が120/分以下であること、を指標として負荷量を調整していきます。
レジスタンストレーニングの実施方法
| 有酸素運動 |
|---|
| F：週に2～3回（2～3日に一回のペース） |
| I：1RM法または自覚的運動強度 ①上肢運動：1RM30～40％ ②下肢運動：1RM50～60％ ③1セット10～15回継続できる負荷量でBorg scale11～13 |
| T：10～15回を1～3セット |
| T：自重、重錘、ゴムバンド、ダンベル、ウエイトトレーニング、フリーウエイトなど |
心不全患者に対するレジスタンストレーニングにおいて、運動療法の開始時は、1RM30%未満、かつBorg scale12未満となるような負荷量で、5-10回を目安に週に2⁻3回実施することが推奨されています。
次に、同様の負荷量でも安定して扱えるようになってきたら、1RM30%～40％、かつBorg scale12ｰ13となるような負荷量で、12-25回を目安に週に2⁻3回実施することが推奨されています。
そして、1RM30～40％、かつBorg scale12-13の負荷量でも安定して扱えるようになってきたら、1RM40-60、かつBorg scale15未満となるような負荷量で、8-15回を目安に週に2⁻3回実施することが推奨されています。
運動療法の効果を高める「食事療法」の重要性
心不全に対する心臓リハビリには食事療法も非常に重要とされています。
心不全診療ガイドラインによると、食事療法について心不全のステージごとにA～Dに分類することが示されています。以下の表にステージごとの目的をまとめたのでご参照ください。
| ACC/AHAステージ分類 | 目的 |
|---|---|
| ステージA-B | 動脈硬化性疾患の予防と各疾患ごとの食事療法 |
| ステージC | ①必要栄養量 ②マクロ栄養素の摂取量 ③塩分・水分制限 ④その他の栄養素 |
| ステージD | QOLの維持日常生活に著しい制限がある |
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインによると、心不全の栄養管理は①過栄養による栄養管理、②低栄養に対する栄養強化が重要であるとされてます。
ステージA-Bは、疾患ごとに地中海食、Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）食、日本食を適切に摂取することが、食事療法として有効性であると示されています。
ステージC-Dでは、①必要栄養量を算出して、②マクロ栄養素の配分や量を調整しつつ、③塩分や水分制限を指導する必要があります。食事摂取量の減少に伴う異化の亢進や、身体機能の低下に伴い活動量の低下などによりサルコペニアやフレイルに陥る危険性があるため必要な栄養量の確保が重要となってきます。
| 栄養管理 | 内容 |
|---|---|
| 必要栄養量 | 簡易式：体重1㎏あたり25～30 kcal/日 Harris-Benedictの式など |
| タンパク質 | 少なくとも1日体重1㎏あたり1.1g 高齢者では1日体重1㎏あたり1.2～1.5g |
| 塩分制限 | 1日6g未満 1食2g程度 |
| 水分制限 | 重症心不全では必要だが、 軽症・中等症の心不全では不要 |
ただステージDに関しては、病状が悪化し食事摂取量が減少している可能性があるため、患者本人の趣味嗜好に合わせた食事内容に調整することも検討されます。
安全かつ効果的なプログラム実施のための「注意点・ポイント」
運動療法中の注意点に関しては、以下のような挙げられます。これら項目を複合的に評価して日々の状態どのように変化しているか把握することが重要です。
- 自覚症状：運動療法中または日常生活時に動悸、呼吸困難感、疲労感の出現または増悪
- 他覚的所見：浮腫、頸静脈怒張の出現または増悪
- 安静時HRの上昇
- BNP濃度の上昇
また心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインによると、運動負荷量が過大であることについて以下の指標を示しています。
- 体液量貯留を疑う3～7日間で体重が2㎏以上増加
- 運動強度の漸増したが末梢循環不良の症状や徴候を伴う収縮期血圧20mmHg以上の低下がみられること
- 同一運動強度の胸部自覚症状の増悪
- 同一運動強度での10/分以上の心拍数の上昇またはBorg scaleの2段階以上の上昇
- SpO2 90%未満への低下、または安静時から5％以上の低下
- 新たな不整脈の出現や1mm以上のST低下
以上のような項目を意識しながら運動療法を実施するとより安全性が確保できた運動を提供できると思います。
また低リスク症例に関しては、外来での運動療法開始時からある程度の期間は、監視型で実施し、問題なければ非監視型に移行していくことができるので、時期を検討しながら実施しましょう。
さいごに
ここまでご覧いただきありがとうございます。
今回は、心不全に対する心臓リハビリに関して、運動療法を中心に解説させていただきました。運動療法は、禁忌や適用基準を踏まえたうえで、有酸素運動とレジスタンストレーニングの両方に対しても「FITT」といった負荷量の設定方法に基づいて決定する必要があります。安全性や有効性を考慮した適切な方法での運動療法を提供することで、心不全患者さんの身体機能や、QOLのみならず予後を改善させることができます。また運動療法のみならず食事療法を組み合わせた包括的な心臓リハビリテーションを提供することでより心不全患者さんに対してメリットをもたらしてくれます。
今日学んだ知識が明日の心臓リハビリテーションに活用できれば幸いです。
参考文献
- 日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会（2021）.「心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」.https://www.jacr.jp/cms/wp-content/uploads/2015/04/JCS2021_Makita2.pdf.
- European Heart Journal（2001）.「Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients」. https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2440.
- 日本心臓リハビリテーション学会（2022）.「指導士資格認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携」.p275-277.
- Piepoli, Massimo F., et al. 「Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation」. European journal of heart failure 13.4 (2011): 347-357.
- 日本循環器学会/日本心不全学会（2025）.「2025年改訂版心不全診療ガイドライン」.https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf.
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