肺高血圧症（PH）のリハビリは「禁忌」から「推奨（クラスI）」へ。心リハ指導士が、PHの病態生理、5つの臨床分類、そして安全な運動処方（FITT）と中止基準を徹底解説。リスク管理に迷うセラピスト必見の保存版ガイドです。
「肺高血圧症（PH）」の患者さんがリハビリに来たんだけど、正直ちょっと怖いんだよね…。昔は運動しちゃダメって言われてた気がするし、負荷をかけて失神でもしたらどうしようって。
その感覚はすごく大事だよ。確かにPHはリスク管理が非常に重要だからね。でも、現在は適切な管理下での運動療法は、予後やQOLを改善するために「推奨（クラスI）」されているんだ。
今回は、PH特有の病態生理を踏まえた「安全なリハビリの進め方」を解説するね！
- PHの病態と「右心不全」のメカニズム
- 運動してOK？最新のエビデンスと効果
- 絶対に見逃せない「禁忌」と「中止基準」
- 安全な運動プログラム（FITT）とADL指導のコツ
はじめに
肺高血圧症（PH）は、かつては「運動により肺動脈圧が上昇し、右心不全が悪化する」として運動が禁忌とされていました。そのため安静臥床となることが多く、廃用症候群が発症したり、HAD（Hospitalization-Associated Disability；入院関連機能障害）に陥る方も少なくありませんでした。
しかし現在では、適切な運動が骨格筋機能を改善し、運動耐容能・QOL・予後を改善することが科学的に証明されています。
肺高血圧症の病態
肺高血圧症は、右心カテーテル検査で「平均肺動脈圧（mPAP）が 20 mmHg以上」と定義される血行動態的状態です。
非常に複雑で多様な疾患を含んでおり、原因や病態生理によって以下の5つの臨床グループに分類されます。
| グループ | 病態の説明 | 主な疾患例 |
|---|---|---|
| Group 1: 肺動脈性高血圧症（PAH） |
肺小動脈の血管障害による前毛細管性高血圧 | 特発性PAH、結合組織病関連PAH、薬物誘発性PAH |
| Group 2: 左心疾患関連 |
左心不全または弁膜症に伴う後毛細管性高血圧 | 左心不全、弁膜症 |
| Group 3: 肺疾患/低酸素関連 |
肺疾患や低酸素血症に伴う前毛細管性高血圧 | COPD、間質性肺疾患、高地肺水腫 |
| Group 4: 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH） |
肺動脈内の器質化した血栓による閉塞 | 肺塞栓症後の慢性閉塞 |
| Group 5: 不明・多因子性機序 |
その他の複雑な機序によるもの | 血液疾患（鎌状赤血球症など）、代謝疾患 |
病態生理
なぜPHになると動けなくなるのでしょうか？肺高血圧症の中心的な病態機序は以下の通りです。
- 血管内皮機能障害：血管を広げる物質（NOなど）が減り、縮める物質（エンドセリンなど）が増える。
- 肺血管リモデリング：血管の壁が分厚く硬くなり、血液が通りにくくなる（血管抵抗の上昇）。
- 右心不全：高い圧力に抗して血液を送るため、右心室が肥大・拡大し、やがてポンプ機能が破綻する。
リハビリテーションのエビデンス
肺高血圧症患者における運動リハビリテーションの有効性と安全性が複数の臨床試験で実証されています。
PH患者の運動耐容能低下の原因は、心臓（右心不全）だけでなく、「骨格筋の機能不全（萎縮、毛細血管減少）」が大きく関与しています。
- 運動耐容能の改善： 6分間歩行距離（6MWD）が大幅に増加（+70m〜106m）
- QOL（生活の質）の向上
- 平均肺動脈圧（mPAP）が低下する可能性
- 重大な有害事象（リスク）の増加はなし
💡 つまり、リハビリで「末梢（筋肉）を鍛えて酸素を使う効率を良くする」ことが、結果的に右心室の負担を減らすことに繋がるのです。
運動療法の「適応」と「禁忌」
ここが臨床において最も重要な部分（リスク管理）となります。すべてのPH患者さんがすぐに運動できるわけではありません。
PHの適応
- 肺血管拡張薬などの薬物療法で病態が安定している方。
- WHO機能分類（NYHA分類相当）Ⅱ～Ⅲ度。
絶対的禁忌・中止基準
以下のようなサインがある場合は、運動を実施不可または、中止する必要があります。
- 安静時からの著明な低酸素血症や右心不全症状の増悪（下肢浮腫、頸静脈怒張など）
- 「失神」の既往や、労作時のめまい（※心拍出量が追いついていない極めて危険なサイン！）
- 運動中の過度なSpO2低下、血圧低下、新たな不整脈の出現
推奨される運動プログラム（FITT）
PHのリハビリは、通常の心不全よりも「低負荷・頻回」が基本となります。
| 項目 | 具体的な処方内容 |
|---|---|
| 形式 (Type) | 有酸素運動（歩行、エルゴメーター）＋ 軽強度の筋トレ ＋ 呼吸筋トレーニング |
| 頻度 (Frequency) | 週3～5回（入院中は毎日） |
| 強度 (Intensity) | 「AT（嫌気性代謝閾値）以下」が原則。 ・Borg指数： 11～13（楽～ややきつい） ・心拍数： 心拍予備能の 70~80% ・SpO2 90%以上を維持できる強度 |
| 時間 (Time) | 1回 20～30分（または30～45分） |
| 期間 | 最低3週間から12～15週間が効果的 |
CPXの概要から適応・実施プロトコールや、ATの決定方法などの実践的な内容は、以下の記事で深掘りしてて解説しています。ぜひ合わせてご覧ください！
▼CPXの概要・禁忌、実施プロトコールなどの入門はこちら
▼AT（嫌気性代謝閾値）の詳しい決定方法はこちら
▼心不全の「息切れ」原因（Ergoreflex）についてはこちら
実施上の重要な原則
- 医学的安定化後の開始：肺高血圧症標的薬物療法で安定した後にリハビリテーションを開始することが推奨されます
- 多職種チーム医療：心臓リハビリテーション専門家、医師、看護師、栄養士、心理士による包括的管理
- 個別化された運動処方：患者の機能的状態、WHO機能分類、血行動態をもとにカスタマイズ
- QOLへの焦点：身体機能改善だけでなく、抑うつ、不安、生活の質の向上が重要
- 遠隔プログラムの活用：ホームベースの運動プログラムも有用で、アクセス性を改善
日常生活指導（ADL）のポイント
運動以外の時間（24時間）の管理が予後を左右します。
- 怒責（いきみ）の回避： 重い荷物を持ち上げる、排便時に強く息む動作は、胸腔内圧を急激に上げて静脈還流を阻害し、失神のリスクを高めるため絶対に避けるよう指導します。
- 入浴の注意： 熱いお湯は血管拡張による血圧低下を招き、高い水圧は静脈還流を増加（右心負荷）させるリスクがあるため、ぬるま湯での「半身浴」などを指導します。
- 感染予防： 呼吸器感染症（肺炎など）はPH増悪の主要因です。徹底した手洗いやワクチン接種を推奨します。
予後とリスク層別化
PAH（肺動脈性高血圧症）患者の予後は、複数のパラメータ（WHO機能分類、6分間歩行距離、NT-proBNP、エコー所見など）による包括的なリスク評価に基づいて層別化されます。
初診時には3段階（低・中間・高リスク）、フォローアップ時には4段階に細分化して評価を行い、常に「低リスク状態の達成・維持」を治療の目標に設定します。
肺高血圧症は慢性進行性の疾患ですが、最新の標的薬物療法と適切なリハビリテーションの組み合わせにより、患者さんの運動耐容能、生活の質（QOL）、そして予後が著しく改善される時代となっています。
さいごに
ここまでご覧いただきありがとうございます。
今回は、PH特有の病態生理を踏まえた安全なリハビリの進め方から具体的なリハビリ内容や、注意すべきポイントを解説しました。
肺高血圧症のリハビリは、「心臓を鍛える」のではなく「末梢（筋肉）を鍛えて、心臓の負担を減らす」イメージです。失神や右心不全の兆候を見逃さず、「低負荷・高頻度」で安全に進めていきましょう。
今日の学びが明日の臨床の糧になればと思います。
急性期病院に勤務する現役理学療法士（臨床経験6年）。心臓リハビリテーション指導士の資格を活かし、若手セラピストが「明日からすぐ使える」実践的な知識を分かりやすく発信中！データ分析や医療AIにも関心があります。
CPXや循環器リハビリ、医療×AIに関する情報など、明日からの臨床の疑問を解決するヒントを日々ポストしています。
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参考文献
- 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG).
- Wilkins MR. Pulmonary hypertension: the science behind the disease spectrum. Eur Respir Rev. 2012 Mar 1;21(123):19-26.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9487470/
- Morris NR, et al. Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 22;3(3):CD011285.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10032353/.
- Qin-Yan An, et al. Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis.Vol 10, No 7 (July 29, 2021).https://doi.org/10.21037/apm-21-1758.
- Wojciuk, M, et al. Exercise Training as a Non-Pharmacological Therapy for Patients with Pulmonary Arterial Hypertension: Home-Based Rehabilitation Program and Training Recommendations. J. Clin. Med. 2022, 11, 6932. https://www.mdpi.com/1965866
- 日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会（2021）.「心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」.https://www.jacr.jp/cms/wp-content/uploads/2015/04/JCS2021_Makita2.pdf.
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